Chondromalacia Patellae (Térdkalács porclágyulás)

A chondromalacia patellae (CMP), vagy közismertebb nevén a térdkalács porclágyulás, a térdkalács (patella) hátsó felszínén található ízületi porc abnormális lágyulása és károsodása. A név görög eredetű: a “chondros” porcot, míg a “malakia” lágyulást jelent. Ez az állapot jelentős elülső térdfájdalmat okoz, és az egyik leggyakoribb oka a fiatalok körében előforduló krónikus térdfájdalomnak. Az Egyesült Államokban az előfordulási aránya olyan magas, hogy minden negyedik embert érinthet.

Epidemiológia és előfordulási gyakoriság

A chondromalacia patellae leggyakrabban a serdülőkorúakat és fiatal felnőtteket (17-35 éves korosztály) érinti, különösen a nőket. A női nemben való magasabb előfordulási arány összefüggésbe hozható a nők anatómiai sajátosságaival, elsősorban a nagyobb Q-szöggel, amely a térdalatti zsírszövet vastagságával is összefüggésben állhat.

Fokozott kockázatnak vannak kitéve az aktív fiatal felnőttek, akik futással járó sportokban vesznek részt, mint például a futás, sízés, kerékpározás vagy labdarúgás. Szintén veszélyeztetettek azok, akik olyan foglalkozást űznek, amely fokozott terhelést jelent a patellofemoralis ízületre, például gyakori lépcsőzést vagy térdelést igényel.

Etiológia és kóroktan

A chondromalacia patellae etiológiája nem teljesen tisztázott, azonban számos lehetséges kiváltó tényező ismert. Általánosságban túlterheléses sérülésként írják le, amelyet a combcsont (femur), a térdkalács (patella) és a sípcsont (tibia) közötti helytelen illeszkedés okoz.

Főbb kiváltó tényezők:

1. Traumás hatások: Közvetlen trauma a térdkalács környékén vagy az ízületi porcban található porcsejtek sérülése.

2. Patellofemoralis instabilitás: A patellofemoralis instabilitással küzdő betegek 95%-ánál porckárosodás figyelhető meg.

3. Anatómiai eltérések: Abnormális Q-szög (férfiaknál normálisan 14°, nőknél 17°), amely a térdkalács oldalirányú húzását okozza, valamint patella alta (magasan elhelyezkedő térdkalács) vagy patella baja (alacsonyan elhelyezkedő térdkalács).

4. Biomechanikai eltérések: Lúdtalp (pes planus), a láb túlzott pronációja, femur anteversio, valamint a tibialis tuberculum lateralizációja és patella dőlés.

5. Izomegyensúly hiánya: A quadriceps izomzat gyengesége, a vastus medialis obliquus (VMO) és vastus lateralis közötti erőkülönbség, megrövidült quadriceps izomzat, valamint a VMO megváltozott reflex válaszideje.

6. Iatrogén okok: Ízületbe adott chondrotoxikus gyógyszerek, például bupivakainos injekciók vagy kortikoszteroidos injekciók magasabb dózisban vagy gyakori alkalmazása.

Patofiziológia

A hyalin porc chondrocytákból áll, amelyek a sejtközötti állományban helyezkednek el. Ez a mátrix 2-es típusú kollagénből, proteoglikánokból és vízből áll. A chondrocyták termelik a proteoglikánokat, amelyeket aztán a sejtközötti állományba választanak ki.

Az ízületi porc avascularis, vagyis nincs saját vérellátása. Tápanyagai az ízületi folyadékból diffúzió útján jutnak a mátrixba. A vérellátás hiánya miatt regenerációs képessége korlátozott, ezért a porc károsodása esetén a gyógyulás nehézkes.

A porc reagál mind a környezeti hatásokra, mind a fizikai terhelésre. A hyalin porc károsodása létrejöhet chondrotoxikus anyagok ízületbe történő bejuttatása következtében, vagy mikrotraumás kopás és szakadás hatására is. A patellofemoralis ízület ismétlődő, túlzott terhelése vezet a porc mikrosérüléseihez, ami gyulladást és fájdalmat okoz.

Klinikai tünetek és megjelenés

A chondromalacia patellae jellegzetes tünetei:

1. Elülső térdfájdalom: Fokozódik lépcsőn járás, térdelés, guggolás során, illetve hosszas ülés után.

2. Térd merevség és ropogás: A térd mozgatásakor érezhető merevség és hallható vagy érezhető ropogás (crepitus).

3. Ízületi folyadékgyülem: Néhány esetben ízületi folyadékgyülem (effúzió) is megfigyelhető.

4. Quadriceps izom sorvadása: Előrehaladottabb esetekben a négyfejű combizom (quadriceps) sorvadása vagy atrófiája is megjelenhet.

5. Fájdalom intenzitásának változása: A fájdalom idővel fokozatosan erősödhet, és bizonyos tevékenységek során súlyosbodhat, mint a mélyguggolás, ugrás, nehéz terhek tolása vagy húzása.

Fontos megjegyezni, hogy az ízületi porc nem tartalmaz idegvégződéseket, így a chondromalacia patellae önmagában nem tekinthető az elülső térdfájdalom valódi forrásának, inkább egy patológiai lelet, amely az ízületi porc traumáját vagy eltérő terhelését jelzi.

Diagnosztika

A chondromalacia patellae diagnózisa gyakran kihívást jelent, mivel az etiológia sokszor ismeretlen, és az ízületi porc változásai és a klinikai tünetek közötti korreláció gyenge. A diagnosztikai eljárások közé tartoznak:

Fizikális vizsgálat

A páciens panaszainak és tüneteinek értékelése, a térd mozgásterjedelmének vizsgálata, valamint specifikus tesztek, például a térdkalács kompressziós teszt.

Képalkotó vizsgálatok

1. Röntgen: Nem alkalmas a porckárosodás közvetlen értékelésére, csak a végstádiumú betegségben mutatja a patellofemoralis ízület osteoarthritisének jeleit. Oldalirányú és axiális (skyline) felvételek segíthetnek a patella pozíciójának és alakjának értékelésében.

2. CT arthrográfia: Használható a plica és fokális porckárosodások diagnosztizálására, de kevésbé érzékeny a korai porckárosodás esetén.

3. MRI: Az MRI a legmegfelelőbb módszer a patella porcának értékelésére. A T2/PD súlyozott szekvenciák a legjobbak a porc vizsgálatára. A chondromalacia patellae-val rendelkező legtöbb betegnél a porcban fokálisan fokozott jelintenzitás vagy a porc felszínén fokális kontúrhiányok láthatók.

Artroszkópia

Az artroszkópia lehetővé teszi a térdízület közvetlen vizualizációját és a porckárosodás mértékének pontos meghatározását. Ez az eljárás mind diagnosztikai, mind terápiás célokra használható.

Osztályozás (stádiumok)

A chondromalacia patellae osztályozására a leggyakrabban használt rendszer az Outerbridge-féle osztályozás, amely négy fokozatot különböztet meg:

1. I. fokozat: A porc lágyulása és duzzanata, ödéma.

2. II. fokozat: A porc fragmentációja és hasadása egy fél hüvelyknél kisebb átmérőjű területen.

3. III. fokozat: Ugyanaz, mint a II. fokozat, de a porckárosodás fél hüvelyknél nagyobb átmérőjű területet érint.

4. IV. fokozat: A porc denudációja, a porc eróziója egészen a szubkondrális csontig, és proliferáció.

A kutatók szerint az I-II. fokozat a chondromalacia korai stádiuma, ahol a patella porc még képes lehet önmagát regenerálni megfelelő kezelés mellett. A III-IV. fokozat az előrehaladott stádium, ahol a porckárosodás már patellofemoralis ízületi osteoarthritisszé fejlődhet, és a porcnak nincs valódi önregenerációs képessége.

Kezelési lehetőségek

A chondromalacia patellae kezelése komplex és több módszert is magába foglal, a betegség stádiumától és a tünetek súlyosságától függően.

Konzervatív kezelés

1. Pihentetés és aktivitásmódosítás: A kezdeti kezelés magában foglalja a pihentetést és a D-vitamin pótlását. Kerülni kell a mély térdhajlítást, ugrást, nehéz terhek tolását-húzását igénylő tevékenységeket.

2. Jegelés és gyulladáscsökkentés: A fájdalom és gyulladás csökkentésére.

3. Ortopédiai segédeszközök: Térdkalács stabilizáló térdvédő, lúdtalp esetén ortézis.

Fizioterápia

1. Izomerősítés: A quadriceps erősítése, különösen a vastus medialis obliquus (VMO) izomé. A zárt kinetikus láncú gyakorlatok (félguggolás) hatékonyabbak, mint a nyílt kinetikus láncú gyakorlatok (egyenes lábemeléses gyakorlat).

2. Nyújtás: A szoros izmok, különösen a quadriceps, hamstring és vádli nyújtása.

3. Térdkalács taping: A térdkalács tapaszszalagozása csökkenti a fájdalmat és javítja a funkciókat azáltal, hogy növeli az érintkezési felületet.

4. Fizikális modalitások: Terápiás ultrahang, bár önmagában nincs klinikailag jelentős hatása a fájdalomcsillapításra.

Gyógyszeres kezelés

1. Nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID): A fájdalom és gyulladás csökkentésére.

2. Intraartikuláris injekciók: Egyes esetekben alkalmazhatók, de óvatosan, mivel a bupivakain és a kortikoszteroidok magas dózisban vagy gyakori alkalmazása károsíthatja a porcot.

Sebészi beavatkozások

1. Artroszkópos debridement: Eltávolítja a károsodott porcdarabokat és simítja a felszínt.

2. Laterális retinaculum kiengedés: Egyes esetekben, ha a lateral retinaculum szoros és a patella laterális húzódását okozza.

Újabb terápiás lehetőségek

1. Autológ chondrocyta implantáció (ACI): A páciens saját porcsejtjeit veszik ki, tenyésztik, majd visszaültetik a sérült területre.

2. Mátrix-asszociált autológ chondrocyta implantáció (MACI): Az ACI továbbfejlesztett változata, technikailag könnyebb és kevésbé időigényes.

3. Mezenchimális őssejt terápia: Az újabb kutatások a porcra célzott terápiára összpontosítanak. Az őssejtek intraartikuláris injekciói ígéretes eredményeket mutatnak a CMP kezelésében.

Rehabilitáció és prevenció

Rehabilitáció

1. Fokozatos terhelés: A térdet fokozatosan terhelhetjük, kerülve a túlzott vagy hirtelen terhelést.

2. Rendszeres fizioterápia: Folyamatos fizioterápia a quadriceps erősítésére és a térdkalács stabilizálására.

3. Házi gyakorlatok: Otthon elvégezhető gyakorlatok a térdizomzat erősítésére és nyújtására.

Prevenció

1. Megfelelő lábbeli: A megfelelő lábbeli viselése, amely támogatja a lábboltozatot és csökkenti a térdfájdalom kockázatát.

2. Bemelegítés és nyújtás: Alapos bemelegítés és nyújtás a sportolás vagy intenzív fizikai aktivitás előtt.

3. Fokozatos aktivitás növelés: Az edzés intenzitásának és időtartamának fokozatos növelése.

4. Egészséges testsúly fenntartása: A túlsúly növeli a térdízületekre nehezedő terhelést.

Prognózis

A chondromalacia patellae prognózisa általában jó, különösen a korai stádiumokban és megfelelő kezelés mellett. A korai stádiumban (I-II. fokozat) a patella porc képes lehet önmagát regenerálni megfelelő terápia mellett. Az előrehaladott stádiumban (III-IV. fokozat) a porckárosodás már patellofemoralis ízületi osteoarthritisszé fejlődhet.

A korai beavatkozás ígéretesebbnek tűnik, míg a korai stádium azonosítása kulcsfontosságú. A chondrocyta replikáció gyógyulási képességet jelez a korai esetekben a kezelést követően, amely megváltoztatja a terhelést a porc befolyásolásával.

Összefoglalás

A chondromalacia patellae a térdkalács hátsó felszínén található ízületi porc abnormális lágyulása, amely elülső térdfájdalmat okoz. Ez az állapot leggyakrabban fiatal felnőtteket érint, különösen a nőket. Kialakulásának számos oka lehet, beleértve a traumát, a patellofemoralis instabilitást, az anatómiai eltéréseket és az izomegyensúly hiányát.

A diagnosztika fizikális vizsgálatot és képalkotó eljárásokat foglal magában, különösen az MRI-t. A kezelés komplex és többféle megközelítést igényel, beleértve a konzervatív kezelést, fizioterápiát, gyógyszeres kezelést és egyes esetekben sebészi beavatkozást. Az újabb terápiás lehetőségek, mint az autológ chondrocyta implantáció és a mezenchimális őssejt terápia, ígéretes eredményeket mutatnak.

A megfelelő rehabilitáció és prevenció kulcsfontosságú a chondromalacia patellae kezelésében és az újbóli előfordulás megelőzésében. A prognózis általában jó, különösen korai stádiumban és megfelelő kezelés mellett.

Irodalomjegyzék

Evidence based physiotherapy management of Chondromalacia patella. The Yogic Journal, 2022.

Chondromalacia Patellae. Physiopedia.

Chondromalacia patellae: current options and emerging cell therapies. 2021.

Kasodariya A, Gabani V, Donda J, Shah S. Chondromalacia patellae. International Journal of Yoga, Physiotherapy and Physical Education, 2022.

Chondromalacia Patella Review. Rehab Hero, 2023.

Chondromalacia patellae. Radiopaedia, 2025.